姓  名

班级

出生年月

照  片

性  别

准考证

号码

原  因

（附病历，县以上医院医务证明）

家长签名

班主任

签名

体育教师

签名

学校意见

                                        （学校盖章）

                                        年   月   日

公示情况

市中考体

育考试领

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意  见

                                      年   月   日